张某某，女，19岁，2022年4月11日初诊。两年来痤疮反复发作，额、面颊、下巴、脖子出红色丘疹、粉刺，有时伴有脓疱，皮疹常于月经前加重，脾气急燥，肤色偏白，自感上半身燥热，下半身怕冷，疲倦，口稍干，大便稀，四逆，纳可。舌质淡红，舌体胖大，舌苔白，脉弦细。
证属：上热下寒，肝郁脾虚。
治则：清上温下，舒肝理脾。
拟方：柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加减。
处方：柴胡12g，黄芩10g，天花粉6g，牡蛎20g，先煎十分钟，桂枝10g，干姜10g，当归10g，白芍15g，茯苓20g，泽泻20g，炒白术15g，川芎10g，生甘草10g，蜂房6g，昆布15g，7剂，水煎服。
一周后复诊：痤疮小结节己变软，丘疹缩小，脓包消失。上方加莪术。再服7帖。
4月26日三诊，药后疹己消退，痤疮之疤痕变淡，仍以上方加泽兰10g，继服一周而愈。
体会：痤疮多见于青春期男女，发病广泛。治疗痤疮一定要从体质出发，不能仅从皮损着眼。若仅从皮损形态辩证痤疮，表现皮疹鲜红，脓包，炎症，反复发作，确实是热，湿为主。多数人确实是湿热，热毒。临证常用处方有荆芥连翘汤、葛根汤、桂枝茯苓丸、防风通圣散，临床效果不错。然而论治不能涵盖痤疮的全部，部分患者尽管脓包很多，炎症很重，但是怕冷手脚凉，呈现虚寒证候。那这个状态的人就不能再用清热解毒的处方治疗。需要用一些温性的药，本案病在少阳和太阴，寒热交杂，虚实并见。遣方用药，单纯寒凉或温热都不易收工，而柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散汤清热温下，活血利湿，着实能迅速改善症状，从根本上改变本病的体质。
思路决定治法及疗效，顽固性或难治性疾病的本质就是寒与热、虚与实、邪与正、内与外、上与下的对立、交结和病态互存。所谓顽症，可能按常规思路和治法无效，换个思路，透析病机的复杂关系，不落窠臼，采用寒热并用，扶正祛邪、攻补兼施、和解内外、协调上下等治法，顽症的治疗或许就没哪么难了。
中医讲究辨证施治、一人一方，需根据症状、体质、病情程度等综合论治，如果有任何问题，可以通过私信、留言向我提问，出诊之余，我会尽快回复大家！如果您对今天发布的文章内容比较感兴趣，欢迎评论留言、点赞、转发、收藏！您的支持与关注是我更新的最大动力。
